Вторичная экзокринная панкреатическая недостаточность. Особенности выбора фермента

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы достаточно часто встречается в клинической практике врачей многих специальностей. Снижение интрадуоденального уровня липазы ниже 5–10% от нормы приводит к панкреатической стеаторее, потере массы тела и потенциальному снижению качества жизни. Данные клинические проявления чаще представлены у пациентов с первичным генезом экзокринной панкреатической недостаточности, тогда как вторичная внешнесекреторная недостаточность протекает нередко субклинически, что предопределяет проведение ее ранней диагностики. Однако многие методы диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы, которые были разработаны и применяются в клинической практике в последние годы, обладают низкой чувствительностью или специфичностью либо требуют много времени для проведения и плохо переносятся пациентами. Метод определения уровня копрологической эластазы не всегда надежен, особенно у пациентов с хронической диареей, что предопределяет его проведение в оформленных испражнениях, например на фоне терапии. Важно учитывать и тот факт, что при умеренной экзокринной недостаточности поджелудочной железы чувствительность и  специфичность оценки уровня фекальной эластазы может ослабевать на  30%. Тем не  менее, независимо от  получения диагностических данных и  причины развития экзокринной недостаточности поджелудочной железы, целью терапии является устранение процессов мальдигестии и мальабсорбции, уменьшение выраженности симптомов расстройства пищеварения и предотвращение их негативных последствий. При этом в комплексную терапию необходимо включать ферментный препарат, выбор которого, его дозировка и длительность терапии определяется с учетом индивидуальных особенностей пациента и степени выраженности экзокринной панкреатической недостаточности. Кроме того, у пациентов с подозрением на  экзокринную недостаточность поджелудочной железы по  клиническим проявлениям возможно применение эмпирической заместительной ферментотерапии. Примером такого подхода для пациентов с вторичной экзокринной недостаточностью является назначение ферментного препарата, содержащего панкреатин. 

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Алексеенко С.А., Белобородова Е.В., Кучерявый Ю.А. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(2):72–100. Режим доступа: https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/232/205.

2. Löhr J.M., Dominguez-Munoz E., Rosendahl J., Besselink M., Mayerle J., Lerch M.M. et al. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J. 2017;5(2):153–199. https://doi.org/10.1177/2050640616684695.

3. Хатьков И.Е., Маев И.В., Бордин Д.С., Кучерявый Ю.А., Абдулхаков С.Р., Алексеенко С.А. и соавт. Российский консенсус по диагностике и лечению хронического панкреатита: заместительная ферментная терапия Терапевтический архив. 2017;89(8):80–87. https://doi.org/10.17116/terarkh201789880-87.

4. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. М.: Триада-Х; 2002. 224 с.

5. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. М.: Медицина, Шико; 2008. 976 с.

6. Bornman P.C., Botha J.F., Ramos J.M., Smith M.D., Van der Merwe S., Watermeyer G.A., Ziady C.C. Guideline for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis. S Afr Med J. 2010;100(12 Pt 2):845–860. https://doi.org/10.7196/samj.4530.

7. Pareja E., Artigues E., Aparisi L., Fabra R., Martinez V., Trullenque R. Exocrine pancreatic changes following acute attack of biliary pancreatitis. Pancreatology. 2002;2(5):478–483. https://doi.org/10.1159/000064715.

8. Forsmark C.E. Chronic pancreatitis and malabsorption. Am J Gastroenterol. 2004;99(7):1355–1357. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15233678/.

9. Dominguez-Munoz J. Pancreatic enzyme therapy for pancreatic exocrine insufficiency. Curr Gastroenterol Reports. 2007;9(2):116–122. https://doi.org/10.1007/s11894-007-0005-4.

10. Walkowiak J., Herzig K.H., Strzykala K., Przyslawski J., Krawczynski M. Fecal elastase-1 is superior to fecal chymotrypsin in the assessment of pancreatic involvement in cystic fibrosis. Pediatrics. 2002;110(1 Pt 1):e7. https://doi.org/10.1542/peds.110.1.e7.

11. Hardt P.D., Hauenschild A., Nalop J., Marzeion A.M., Porsch-Ozcurumez M., Luley C. et al. The commercially available ELISA for pancreatic elastase 1 based on polyclonal antibodies does measure an as yet unknown antigen different from purified elastase 1. Binding studies and clinical use in patients with exocrine pancreatic insufficiency. Z Gastroenterol. 2003;41(9):903–906. https://doi.org/10.1055/s-2003-41832.

12. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М., Неронов В.А. Билиарная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. М.: Адамантъ; 2008. 232 с.

13. Агафонова Н.А. Патология билиарного тракта как причина внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и развития билиарного панкреатита. Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Мedicum. 2012;(2):26–30. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=22472099.

14. Бордин Д.С., Осипенко Ю.В., Винокурова Л.В., Дубцова Е.А. Влияние избыточного бактериального роста в тонкой кишке на течение хронического панкреатита. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012;(7):43–47. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=21601781.

15. Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С. Синдром избыточного бактериального роста. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010;20(5):63–68. Режим доступа: https://rumedo.ru/uploads/sites/2016/pdf/Kucheriavy_2010.pdf.

16. Маев И.В., Самсонов А.А., Кочетов С.А., Павлеева Е.Е. Дифференцированная ферментная терапия синдрома диспепсии. Фарматека. 2013;255(2): 28–35. Режим доступа: https://pharmateca.ru/ru/archive/article/8716.

17. Keller J., Layer P. Pancreatic Enzyme Supplementation Therapy. Curr Treatment Options Gastroenterol. 2003;6(5):369–374. https://doi.org/10.1007/s11938-003-0039-0.

18. Buchler M., Malfertheiner P., Glasbrenner B., Beger H.G. Rat exocrine pancreas following total gastrectomy. Int J Pancreatol. 1986;1(5–6):389–398. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2445872/.

19. Friess H., Böhm J., Müller M.W., Glasbrenner B., Riepl R.L., Malfertheiner P., Büchler M.W. Maldigestion after total gastrectomy is associated with pancreatic insufficiency. Am J Gastroenterol. 1996;91(2):341–347. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8607504/.

20. Pezzilli R. Exocrine Pancreas Involvement in Celiac Disease: A Review. Recent Patents Inflamm Allergy Drug Discovery. 2014;8(3):167–172. https://doi.org/10.2174/1872213x08666141122210738.

21. Carroccio A., Iacono G., Montalto G., Cavataio F., Lorello D., Soresi M. et al. Pancreatic insufficiency in celiac disease is not dependent on nutritional status. Dig Dis Sci. 1994;39(10):2235–2242. https://doi.org/10.1007/BF02090377.

22. Sadr-Azodi O., Sanders D.S., Murray J.A., Ludvigsson J.F. Patients with celiac disease have an increased risk for pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(10):1136–1142.e3. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2012.06.023.

23. Carroccio A., Iacono G., Montalto G., Cavataio F., Di Marco C., Balsamo V., Notarbartolo A. Exocrine pancreaticfunction in children with coeliac disease before and after a gluten free diet. Gut. 1991;32(7):796–799. https://doi.org/10.1136/gut.32.7.796.

24. Walkowiak J., Herzig K.H. Fecal elastase-1 is decreased in villous atrophy regardless of the underlying disease. Eur J Clin Invest. 2001;31(5):425–430. https://doi.org/10.1046/j.1365-2362.2001.00822.x.

25. Leeds J.S., Hopper A.D., Sidhu R., Simmonette A., Azadbakht N., Hoggard N. et al. Some patients with irritable bowel syndrome may have exocrine pancreatic insufficiency. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(5):433–438. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2009.09.032.

26. Thiruvengadam R., DiMagno E.P. Inactivation of human lipase by proteases. Am J Physiol. 1988;255(4 Pt 1):G476–481. https://doi.org/10.1152/ajpgi.1988.255.4.G476.

27. Money M.E., Hofmann A.F., Hagey L.R., Walkowiak J., Talley N.J. Treatment of irritable bowel syndrome-diarrhea with pancrealipase or colesevelam and association with steatorrhea. Pancreas. 2009;38(2):232–233. https://doi.org/10.1097/MPA.0b013e31817c1b36.

28. Шифрин О.С., Ивашкин В.Т. Роль ферментных препаратов в лечении пациентов с болевой формой хронического панкреатита. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2009;(3):3–8. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=13034328.

29. Козачок Н.Н., Селюк М.Н., Бычкова С.А. Особенности лечения хронического панкреатита у лиц пожилого возраста. Новости медицины и фармации. 2007;(13):219. Режим доступа: https://www.mif-ua.com/archive/article/1003.

30. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Трудности и ошибки в тактике ведения больных хроническим панкреатитом. Терапевтический архив. 2013;2(85):65–72. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=18884171.