Выбор блокатора P2Y12-рецепторов для лечения пациента с острым коронарным синдромом: опыт городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова

Цель исследования: провести сравнительную характеристику групп пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), выделенных в зависимости от назначения им клопидогрела или тикагрелора в качестве второго компонента двойной антиагрегантной терапии (ДАТ), по данным годовой работы Регионального сосудистого центра (РСЦ) ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Проанализированы данные 854 пациентов с ОКС, находившихся на лечении в РСЦ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Клопидогрел был назначен 623 пациентам (73%) – I группа, тикагрелор – 231 (27%) – II группа. Пациенты в I группе в сравнении со II оказались достоверно старше, женщины составили 43% в I группе и 27% – во II. В I группе пациентов в сравнении со II достоверно чаще наблюдались: артериальная гипертония (96 и 89%), сахарный диабет (34 и 26%), ранее перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) (38 и 19%), хроническая болезнь почек (26 и 12%), анемия (15 и 7%). Среди пациентов II группы в сравнении с пациентами I группы достоверно чаще окончательным диагнозом был ИМ с подъемом ST (64 и 31%), во II группе достоверно чаще выполнялась коронароангиография (КАГ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) – 98/94% и 88/75% соответственно. Среди пациентов с ОКС с подъемом ST (ОКСпST) сохранялась разница по большей частоте назначения клопидогрела (57%) в сравнении с назначением тикагрелора (43%). Среди пожилых пациентов с ОКСпST (75 лет и старше) клопидогрел был назначен в 74% случаев, тикагрелор – в 26%; с ОКСбпST клопидогрел назначался в 92%, а тикагрелор в 8%. КАГ/ЧКВ чаще проводилось у пожилых пациентов, получавших тикагрелор, в сравнении с получающими клопидогрел. Врачи делают выбор в пользу клопидогрела, а не в пользу тикагрелора в составе ДАТ у пациентов ОКС более пожилого возраста, сравнительно чаще у женщин и у более коморбидных больных. Наличие ИМ с подъемом ST, как и выполняемость КАГ/ЧКВ, при любом окончательном диагнозе ассоциируется со сравнительно более частым назначением тикагрелора в сравнении с клопидогрелом, а у пожилых пациентов выполнение интервенционного лечения является единственным фактором, достоверно влияющим на выбор в пользу более активного антиагреганта в составе ДАТ.

1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 июля 2015 г. №405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)». https://www.rosminzdrav.ru/documents/9229prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rf-ot1-iyulya-2015-g-404an-ob-utverzhdeniistandarta-spetsializirovannoy-meditsinskoypomoschi-pri-ostrom-infarkte-miokarda-s-podemom-segmenta-st-elektrokardiogrammy.

2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 июля 2015 г. №404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы)». https://www.rosminzdrav.ru/documents/9228-prikaz-ministerstvazdravoohraneniya-rf-ot-1-iyulya-2015-g405an-ob-utverzhdenii-standarta-spetsializirovannoy-meditsinskoy-pomoschi-pri-nestabilnoy-stenokardii-ostrom-i-povtornom-infarktemiokarda-bez-pod-ema-segmenta-st-elektrokardiogrammy

3. Ibanez B., James St., Agewall St., Antunes M.J., Bucciarelli-Ducci Ch., Bueno H., Caforio A.L.P., Crea F., Goudevenos J.A., Halvorsen S., Hindricks G., Kastrati A., Lenzen M.J., Prescott E., Roffi M., Valgimigli M., Varenhorst Ch., Vranckx P., Widimský P., ESC Scientific Document Group; 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2018 January 7;39(2):119–177. https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehx393.

4. Roffi M., Patrono C., Collet J.-Ph., Mueller Ch., Valgimigli M., Andreotti F., Bax J.J., Borger M.A., Brotons C., Chew D.P., Gencer B., Hasenfuss G., Kjeldsen K., Lancellotti P., Landmesser U., Mehilli Ju., Mukherjee D., R.F. Storey, Windecker St., ESC Scientific Document Group; 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2016 January14;37(3):267–315. https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehv320.

5. Fitzgerald D.J., Maree A. Aspirin and clopidogrel resistance. Hematology. 2007:114-120. doi: 10.1182/asheducation-2007.1.114.

6. James St., Åkerblom A., Cannon Ch.P., Emanuelsson H., Husted St., Katus H., De Allan Skene, Steg Ph.G., Storey R.F., Harrington R., Becker R., Wallentin L. Comparison of ticagrelor, the first reversible oral P2Y12 receptor antagonist, with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: Rationale, design, and b aseline characteristics of the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. Am Heart J. 2009 Apr;157(4):599-605. https:// doi.org/10.1016/j.ahj.2009.01.003

7. Wallentin L., Becker R.C., Budaj A., Cannon C.P., Emanuelsson H., Held C., et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361:1045–57. doi: 10.1056/NEJMoa0904327.

8. Olier I., Sirker A., Hildick-Smith D.J.R. on behalf of the British Cardiovascular Intervention Society and the National Institute for Cardiovascular Outcomes Research, et al Association of different antiplatelet therapies with mortality after primary percutaneous coronary intervention. Heart. 2018;104:1683-1690. http://dx.doi.org/10.1136/ heartjnl-2017-312366.

9. Motovska Z., Hlinomaz O., and Kala P. On behalf of the PRAGUE-18 Investigators Prasugrel Versus Ticagrelor in Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention: Multicenter Randomized PRAGUE-18 Study. Circulation. 2017;135(15):e887–e888. https:// doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.027476.

10. Park K.-H., Jeong M.H., Ahn Y., Ahn T.H., Seung K.B., Oh D.J., et al. Comparison of short-term clinical outcomes between ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute myocardial infarction undergoing successful revascularization; from Korea Acute Myocardial Infarction Registry-National Institute of Health. Int J Cardiol. 2016;215:193–200. doi: 10.1016/j. ijcard.2016.04.044.

11. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. от имени всех участников регистра «РЕКОРД-3». Российский регистр острого коронарного синдрома «РЕКОРД-3». Характеристика пациентов и лечение до выписки из стационара. Кардиология. 2016;56(4):16-24. doi:10.18565/cardio.2016.4.16-24.

12. Cannon Ch.P., Bhatt D.L., Oldgren J., Lip G.Y.H., Ellis St.G., Kimura T., Maeng M., Merkely B., Zeymer U., Gropper S., Nordaby M., Kleine E., et al., for the RE-DUAL PCI Steering Committee and Investigators Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2017;377:1513-1524. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.