Первичная профилактика кардиоваскулярных заболеваний при сахарном диабете: стратегия-2020

Сердечно-сосудистые заболевания - основная причина смертности больных сахарным диабетом. Антиагрегантная терапия является важнейшим компонентом терапии и профилактики кардиоваскулярной патологии, а основным препаратом - ацетилсалициловая кислота. В представленном обзоре изложены современные подходы к первичной профилактике сердечнососудистых событий у больных сахарным диабетом. До настоящего момента мировыми медицинскими сообществами не было выработано единой стратегии по данному вопросу. Используемые в руководствах подходы носили гетерогенный характер и не охватывали многие, часто сопутствующие основному заболеванию факторы риска. Для популяции больных СД оценка кардиоваскулярного риска для последующей стратификации часто затруднена ввиду многообразия проявлений заболевания и его осложнений, а также специфичности факторов, являющихся независимыми предикторами атеросклеротического поражения сосудов. Только анализ сердечно-сосудистого риска у конкретного пациента может позволить выбрать оптимальный способ профилактики. Таким образом, важнейшей задачей является внедрение в клиническую практику принятых стратификационных критериев степени риска развития поражения сердца и сосудов у больных СД, что позволит увеличить превентивность терапии и персонифицировать терапевтические подходы.

Принятая унифицированная система анализа риска кардиоваскулярных заболеваний у больных СД реализована на сегодняшний день в европейских клинических рекомендациях 2019 г.

Принятый в 2019 г. консенсус Европейского общества кардиологов (ESC) в коллаборации с Европейской ассоциацией изучения диабета (EASD) по применению АСК базируется на метаанализах с высокой степенью доказательности. В нем содержатся рекомендации по использованию низких доз препарата у больных СД при «высоком» и «очень высоком» сосудистом риске и при отсутствии явных противопоказаний.

Это сделало доступным для клиницистов использование малых доз АСК (в комбинации с ингибиторами протонной помпы) как одного из важнейших методов первичной профилактики. Такие современные подходы, безусловно, позволят улучшить статистику сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в популяции больных СД.

1. Williams R. (ed.) IDF Diabetes Atlas Committee. 9th ed. 2019. Available at: https://www.diabetesatlas.org/en/sections/demographic-and-geographic-outline.html.

2. Harding J.L., Pavkov M.E., Magliano D.J., Shaw J.E., Gregg E.W. Global trends in diabetes complications: a review of current evidence. Diabetologia. 2019;62:3-16. Available at: https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-018-4711-2.

3. Rawshani A., Rawshani A., Sattar N., Franzen S., McGuire D.K., Eliasson B. et al. Relative Prognostic Importance and Optimal Levels of Risk Factors for Mortality and Cardiovascular Outcomes in Type 1 Diabetes Mellitus. Circulation. 2019;139(16):1900-1912. doi: 10.1161/

4. Rawshani A., Rawshani A., Franzen S., Sattar N., Eliasson B., Svensson A.M. et al. Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2018;379:633-644. doi: 10.1056/NEJMoa1800256.

5. Rawshani A., Rawshani A., Franzen S., Eliasson B., Svensson A.M., Miftaraj M. et al. Mortality and Cardiovascular Disease in Type 1 and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017;376:1407-1418. doi: 10.1056/nej-moa1608664.

6. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О. К., Исаков М.А., Железнякова А.В. Атлас регистра сахарного диабета Российской Федерации. Статус 2018 г. Сахарный диабет. 2019;22(S2-2):4-61. Режим доступа: https://dia-endo-journals.ru/dia/issue/view/1100.

7. Emerging Risk Factors Collaboration. Sarwar N., Gao P., Seshasai S.R., Gobin R., Kaptoge Set al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet. 2010;375(9733):2215-2222. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60484-9.

8. DeFronzo R.A., Abdul-Ghani M. Assessment and treatment of cardiovascular risk in prediabetes: impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose. Am J Cardiol. 2011;108(3 Suppl):3B-24B. doi: 10.1016/j.amj-card.2011.03.013.

9. Yde'n L., Mellbin L. Glucose perturbations and cardiovascular risk: challenges and opportunities. Diabetes Vasc Dis Res. 2012;9(3):170-176. doi: 10.1177/1479164112451581.

10. Ingisser R., Cairns C., Christ M., Hausfater P., Lindahl B., Mair J. et al. Cardiac troponin: a critical review of the case for point-of-care testing in the ED. Am J Emerg Med. 2012;30(8):1639-1649. doi: 10.1016/j.ajem.2012.03.004.

11. Selvin E., Lazo M., Chen Y., Shen L., Rubin J., McEvoy J.W. et al. Diabetes melli-tus, prediabetes, and incidence of subclinical myocardial damage. Circulation. 2014;130(16):1374-1382. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.010815.

12. Hendriks S.H., van Dijk P.R., van Hateren K.J., van Pelt J.L., Groenier K.H., Bilo H.J., Bakker S.J., Landman G.W., Kleefstra N. High-sensitive troponin T is associated with all-cause and cardiovascular mortality in stable outpatients with type 2 diabetes (ZODIAC-37). Am Heart J. 2016;174:43-50. doi: 10.1016/j.ahj.2015.12.015.

13. Galsgaard J., Persson F., Hansen T.W., Jorsal A., Tarnow L., Parving H.H., Rossing P. Plasma high-sensitivity troponin T predicts end-stage renal disease and cardiovascular and all-cause mortality in patients with type 1 diabetes and diabetic nephropathy. Kidney Int. 2017;92(5):1242-1248. doi: 10.1016/j.kint.2017.04.018.

14. Gyberg V., De Bacquer D., Kotseva K., De Backer G., Schnell O., Sundvall J., Tuomilehto J., Wood D., Ryde'n L.; EUROASPIRE IV Investigators. Screening for dysglycaemia in patients with coronary artery disease as reflected by fasting glucose, oral glucose tolerance test, and HbA1c: a report from EUROASPIRE IV - a survey from the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2015;36(19):1171-1177. doi: 10.1093/eurheartj/ehv008.

15. Opie L.H. Metabolic management of acute myocardial infarction comes to the fore and extends beyond control of hyperglycemia. Circulation. 2008;117(17):2172-2177. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.780999.

16. Zaccardi F., Rocca B., Pitocco D., Tanese L., Rizzi A., Ghirlanda G. Platelet mean volume, distribution width, and count in type 2 diabetes, impaired fasting glucose, and metabolic syndrome: a meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2015;31(4):402-410. doi: 10.1002/dmrr.2625.

17. Santilli F., Zaccardi F., Liani R., Petrucci G., Simeone P., Pitocco D. et al. In Vivo Thromboxane-Dependent Platelet Activation is Persistently Enhanced in Subjects with Impaired Glucose Tolerance. Diabetes Metab Res Rev. 2019;36(2):e3232. doi: 10.1002/dmrr.3232.

18. Zaccardi F., Rizzi A., Petrucci G., Ciaffardini F., Tanese L., Pagliaccia F. et al. In Vivo Platelet Activation and Aspirin Responsiveness in Type 1 Diabetes. Diabetes. 2016;65(2):503-509. doi: 10.2337/db15-0936.

19. Zaccardi F., Rocca B., Rizzi A., Ciminello A., Teofili L., Ghirlanda G. et al. Platelet indices and glucose control in type 1 and type 2 diabetes melli-tus: A case-control study. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2017;27(10):902-909. doi: 10.1016/j.numecd.2017.06.016.

20. Rocca B., Santilli F., Pitocco D., Mucci L., Petrucci G., Vitacolonna E. et al. The recovery of platelet cyclooxygenase activity explains interindividual variability in responsiveness to low-dose aspirin in patients with and without diabetes. J Thromb Haemost. 2012;10(7):1220-1230. doi: 10.1111/j.1538-7836.2012.04723.x.

21. Patrono C., Rocca B. Measurement of Thromboxane Biosynthesis in Health and Disease. Frontiers in Pharmacology. 2019;10:1244. doi: 10.3389/fphar.2019.01244.

22. Rocca B., Patrono C. Aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in diabetes mellitus: A new perspective, Diabetes Research and Clinical Practice. 2020;160:108008. doi: 10.1016/j.diabres.2020.108008.

23. Ten Cate H., Hemker H.C. Thrombin Generation and Atherothrombosis: What Does the Evidence Indicate? J Am Heart Assoc. 2016;5(8). pii: e003553. doi: 10.1161/JAHA.116.003553.

24. Spectre G., Mobarrez F., Stalesen R., Ostenson C.G., Varon D., Wallen H. et al. Meal intake increases circulating procoagulant microparticles in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. Platelets. 2019;30(3):348-355. doi: 10.1080/09537104.2018.1445837.

25. Spectre G., Ostenson C.G., Li N., Hjemdahl P. Postprandial platelet activation is related to postprandial plasma insulin rather than glucose in patients with type 2 diabetes. Diabetes. 2012;61(9):2380-2384. doi: 10.2337/db11-1806.

26. Petrucci G., Zaccardi F., Giaretta A., Cavalca V., Capristo E., Cardillo C. et al. Obesity is associated with impaired responsiveness to once-daily low-dose aspirin and in vivo platelet activation. J Thromb aemost. 2019;17(6):885-895. doi: 10.1111/jth.14445.

27. Cosentino F., Grant P.J., Aboyans V., Bailey C.J., Ceriello A., Delgado V., et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). European Heart Journal. 2020;41(2):255-323. doi: 10.1093/eur-heartj/ehz486.

28. Saito Y., Okada S., Ogawa H., Soejima H., Sakuma M., Nakayama M., Doi N., Jinnouchi H., Waki M., Masuda I., Morimoto T. Lowdose aspirin for primary prevention of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mel-litus: 10-year follow-up of a randomized controlled trial. Circulation. 2017;135(7):659-670. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025760.

29. Gaziano J.M., Brotons C., Coppolecchia R., Cricelli C., Darius H., Gorelick P.B. et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018;392(10152):1036-1046. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31924-X.

30. ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L., Mafham M., Wallendszus K., Stevens W., Buck G., Barton J. et al. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med. 2018;379(16):1529-1539. doi: 10.1056/NEJMoa1804988.

31. Scally B., Emberson J.R., Spata E., Reith C., Davies K., Halls H. et al. Effects of gastroprotectant drugs for the prevention and treatment of peptic ulcer disease and its complications: a meta-analysis of randomised trials. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018;3(4):231-241. doi: 10.1016/S2468-1253(18)30037-2.

32. Fernandez-Jimenez R., Wang T.J., Fuster V., Blot W.J. Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Disease: Use Patterns and Impact Across Race and Ethnicity in the Southern Community Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2019;8(24):e013404. doi: 10.1161/JAHA.119.013404.

33. Loomans-Kropp H.A., Pinsky P., Cao Y., Chan A.T., Umar A. Association of Aspirin Use With Mortality Risk Among Older Adult Participants in the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial. JAMA Network Open. 2019;2(12):e1916729. doi: 10.1001/jamanetworko-pen.2019.16729.

34. Zhao Y., Jeyaraman K., Burgess P., Connors C., Guthridge S., Maple-Brown L, Falhammar H. All-cause mortality following low-dose aspirin treatment for patients with high cardiovascular risk in remote Australian Aboriginal communities: an observational study. BMJ Open. 2020;10(1):e030034. doi: 10.1136/bmjopen-2019-030034.

35. Arnett D.K., Blumenthal R.S., Albert M.A., Buroker A.B., Goldberger Z.D. et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease March 2019. Journal of the American College of Cardiology. 2019;74(10):e177-e232. doi: 10.1016/j.jacc.2019.03.010.

36. American Diabetes Association. Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care. 2018;41(Suppl. 1):1-2. doi: 10.2337/dc18-Sint01.

37. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes -2013. Diabetes Care. 2013;36(Suppl. 1): 11-66. doi: 10.2337/dc13-S011.

38. Perk J., De Backer G., Gohlke H. et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012;33(13):1635-1701. doi: 10.1093/eurheartj/ehs092.

39. Vandvik P.O., Lincoff A.M., Gore J.M., Gutterman D.D., Sonnenberg F.A. et al. Primary and secondary prevention of cardiovascular disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):637-668. doi: 10.1378/chest.11-2306.