Клинический разбор: терапия подагры у коморбидного пациента

Накопленные на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что крайне редкой представляется ситуация, когда у пациента с подагрой есть только его основное заболевание и нет сопутствующей патологии. Одна из частых ситуаций – сочетание с другим микрокристаллическим артритом – болезнью депонирования кристаллов пирофосфата кальция. Кроме того, заболевания почек (в том числе хроническая почечная недостаточность), сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, а также метаболические нарушения, напрямую ассоциированные с подагрой или опосредованно связанные с приемом лекарственных препаратов, необходимых для контроля заболевания, не только оказывают влияние на качество и продолжительность жизни пациента, но и создают сложности для его курации.
Назначение лекарственной терапии, как симптоматической, так и патогенетической, в таких случаях предполагает оценку всех сопутствующих рисков, а выбор препаратов, помимо эффективности, должен основываться на профиле их безопасности в зависимости от коморбидной патологии.
В настоящей статье разобраны основные принципы и подходы к терапии подагры и болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция при наличии сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек, хроническая сердечная недостаточность, ожирение, дислипидемия и др.) на примере 50-летнего пациента. Показаны возможности комбинированной симптоматической терапии, включающей колхицин, нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды. Также обсуждена необходимость и тактика выбора превентивной профилактической терапии приступов артрита и применение фебуксостата при наличии противопоказаний к назначению или неэффективности аллопуринола.

1. Richette P., Clerson P., Périssin L., Flipo R.M., Bardin T. Revisiting comorbidities in gout: a cluster analysis. Ann Rheum Dis. 2015;74(1):142–147. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203779.

2. Elfishawi M.M., Zleik N., Kvrgic Z., Michet C.J. Jr., Crowson C.S., Matteson E.L., Bongartz T. The Rising Incidence of Gout and the Increasing Burden of Comorbidities: A Population-based Study over 20 Years. J Rheumatol. 2018;45(4):574–579. doi: 10.3899/jrheum.170806.

3. Елисеев М.С., Владимиров С.А. Распространенность и клинические особенности подагры и болезни депонирования пирофосфата кальция у пациентов с острым артритом. Научно­практическая ревматология. 2015;53(4):375–378. doi: 10.14412/1995-4484-2015-375-378.

4. Robinson P.C. Gout – An update of aetiology, genetics, co-morbidities and management. Maturitas. 2018;118:67–73. doi: 10.1016/j.maturitas.2018.10.012.

5. Pascual E., Andrés M., Vázquez-Mellado J., Dalbeth N. Severe gout: Strategies and innovations for effective management. Joint Bone Spine. 2017;84(5):541–546. doi: 10.1016/j.jbspin.2016.10.004.

6. López López C.O., Lugo E.F., Alvarez-Hernández E., Peláez-Ballestas I., Burgos-Vargas R., Vázquez-Mellado J. Severe tophaceous gout and disability: changes in the past 15 years. Clin Rheumatol. 2017;36(1):199–204. doi: 10.1007/s10067-016-3381-z.

7. Vargas-Santos A.B., Neogi T. Management of Gout and Hyperuricemia in CKD. Am J Kidney Dis. 2017;70(3):422–439. doi: 10.1053/j.ajkd.2017.01.055.

8. Елисеев М.С., Мукагова М.В., Глухова С.И. Связь клинических проявлений и коморбидных заболеваний с показателями качества жизни у больных подагрой. Научно­практическая ревматология. 2015;53(1):45–50. doi: 10.14412/1995-4484-2015-45-50.

9. Richette P., Doherty M., Pascual E., Barskova V., Becce F., CastañedaSanabria J. et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017;76(1):29–42. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209707.

10. FitzGerald J.D., Dalbeth N., Mikuls T., Brignardello-Petersen R., Guyatt G., Abeles A.M. et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(6):744–760. doi: 10.1002/acr.24180.

11. Владимиров С.А., Елисеев М.С., Ильиных Е.В., Марусенко И.М., Чичасова Н.В., Якупова С.П. Подагра. Клинические рекомендации. М.; 2018. Режим доступа: http://www.ma.cfuv.ru/docs/249620/%D0%9A%D0%A0%20%D0%9F%D0%BE%D0%B4%D0%B0%D0%B3%D1%80%D0%B0.pdf.

12. Wason S., Mount D., Faulkner R. Single-dose, open-label study of the differences in pharmacokinetics of colchicine in subjects with renal impairment, including end-stage renal disease. Clin Drug Investig. 2014;34(12):845–855. doi: 10.1007/s40261-014-0238-6.

13. Федорова А.А., Барскова В.Г., Якунина И.А., Насонова В.А. Кратковременное применение глюкокортикоидов у больных с затяжным и хроническим подагрическим артритом. Часть 1 – предикторы эффективности терапии. Научно­практическая ревматология. 2008(3):62–67. doi: 10.14412/1995-4484-2008-661.

14. Oray M., Abu Samra K., Ebrahimiadib N., Meese H., Foster C.S. Long-term side effects of glucocorticoids. Expert Opin Drug Saf. 2016;15(4):457–465. doi: 10.1517/14740338.2016.1140743.

15. Stout A., Friedly J., Standaert C.J. Systemic Absorption and Side Effects of Locally Injected Glucocorticoids. PM&R. 2019;11(4):409–419. doi: 10.1002/pmrj.1204.

16. Deandrade J.R., McCormick J.N., Hill A.G. Small doses of prednisolone in the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 1964;23(2):158–162. doi: 10.1136/ard.23.2.158.

17. Nash D.M., Markle-Reid M., Brimble K.S., McArthur E., Roshanov P.S., Fink J.C. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and risk of acute kidney injury and hyperkalemia in older adults: a population-based study. Nephrol Dial Transplant. 2019;34(7):1145–1154. doi: 10.1093/ndt/gfz062.

18. Griffin M.R., Yared A., Ray W.A. Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs and Acute Renal Failure in Elderly Persons. American Journal of Epidemiology. 2000;151(5):488–496. doi: 10.1093/oxfordjournals.aje.a010234.

19. Cheng H.F., Harris R.C. Cyclooxygenases, the kidney, and hypertension. Hypertension. 2004;43(3):525–530. doi: 10.1161/01.HYP.0000116221.27079.ea.

20. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Ивашкин В.Т., Чичасова Н.В., Алексеева Л.И. и др. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике». Современная ревматология. 2015;(1):4–23. doi: 10.14412/1996-7012-2015-1-4-23.

21. Möller B., Pruijm M., Adler S., Scherer A., Villiger P.M., Finckh A. Chronic NSAID use and long-term decline of renal function in a prospective rheumatoid arthritis cohort study. Ann Rheum Dis. 2015;74(4):718–723. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204078.

22. Kress H.G., Baltov A., Basiński A. et al. Acute pain: a multifaceted challenge – the role of nimesulide. Curr Med Res Opin. 2016;32(1):23–36. doi: 10.1185/03007995.2015.1100986.

23. Кудаева Ф.М., Елисеев М.С., Барскова В.Г., Насонова В.А. Сравнение скорости наступления анальгетического и противовоспалительного эффектов различных форм нимесулида и диклофенака натрия при подагрическом артрите Терапевтический архив. 2007;79(5):35–40. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=9564188.

24. Feng X., Li Y., Gao W. Significance of the initiation time of urate lowering therapy in gout patients: a retrospective research. Joint Bone Spine. 2015;82(6):428–431. doi: 10.1016/j.jbspin.2015.02.021.

25. Чикина М.Н. Профилактика приступов артрита при назначении уратснижающей терапии у больных подагрой. Научно­практическая ревматология. 2018;56(6):760–766. doi: 10.14412/1995-4484-2018-760-766.

26. Liu K.L., Lee H.F., Chou S.H., Lin Y.C., Lin C.P., Wang C.L. et al. Acute gouty arthritis complicated with acute ST elevation myocardial infarction is independently associated with short- and long-term adverse non-fatal cardiac events. Clin Rheumatol. 2014;33(1):91–98. doi: 10.1007/s10067-013-2376-2.

27. Taylor W., Dalbeth N., Singh J.A., Rahn E.J., Mudano A.S., Chen Y.H. et al. Flare rate thresholds for patient assessment of gout disease activity states. J Rheumatol. 2020;jrheum.191242. doi: 10.3899/jrheum.191242.

28. Chikina M., Elisеev M. AB0921 Comparison of efficacy and safety of different anti-inflammatory drugs at initiation of urate-lowering therapy in patients with gout (preliminary data). Annals of the Rheumatic Diseases. 2020;79(1):1761–1762. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-eular.5164.

29. Tardif J.C., Kouz S., Waters D.D., Bertrand O.F., Diaz R., Maggioni A.P. et al. Efficacy and Safety of Low-Dose Colchicine after Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019;381(26):2497–2505. doi: 10.1056/NEJMoa1912388.

30. Алекберова З.С., Насонов Е.Л. Перспективы применения колхицина в медицине: новые данные. Научно­практическая ревматология. 2020;58(2):183–190. doi: 10.14412/1995-4484-2020-183-190.

31. Solomon D.H., Liu C.C., Kuo I.H., Zak A., Kim S.C. Effects of colchicine on risk of cardiovascular events and mortality among patients with gout: a cohort study using electronic medical records linked with Medicare claims. Ann Rheum Dis. 2016;75(9):1674–1679. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207984.

32. Zhu Y., Pandya B.J., Choi H.K. Comorbidities of gout and hyperuricemia in the US general population: NHANES 2007-2008. Am J Med. 2012;125(7):679–687.e1. doi: 10.1016/j.amjmed.2011.09.033.

33. Елисеев М.С., Владимиров С.А., Насонов Е.Л. Применение метотрексата у больных с болезнью депонирования кристаллов пирофосфата кальция. Научно­практическая ревматология. 2018;56(2):196–201. doi: 10.14412/1995-4484-2018-196-201.

34. Tabatabai M.R., Cummings N.A. Intravenous colchicine in the treatment of acute pseudogout. Arthritis Rheum. 1980;23(3):370–374. doi: 10.1002/art.1780230320.

35. Alvarellos A., Spilberg I. Colchicine prophylaxis in pseudogout. J Rheumatol. 1986;13(4):804–805. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3772928/.

36. Xu S., Liu X., Ming J., Chen S., Wang Y., Liu X. et al. A phase 3, multicenter, randomized, allopurinol-controlled study assessing the safety and efficacy of oral febuxostat in Chinese gout patients with hyperuricemia. Int J Rheum Dis. 2015;18(6):669–678. doi: 10.1111/1756-185X.12648.

37. Schumacher H.R. Jr., Becker M.A., Wortmann R.L., Macdonald P.A., Hunt B., Streit J. et al. Effects of febuxostat versus allopurinol and placebo in reducing serum urate in subjects with hyperuricemia and gout: a 28-week, phase III, randomized, double-blind, parallel-group trial. Arthritis Rheum. 2008;59(11):1540–1548. doi: 10.1002/art.24209.

38. Chen C.H., Chen C.B., Chang C.J., Lin Y.J., Wang C.W., Chi C.C. et al. Hypersensitivity and Cardiovascular Risks Related to Allopurinol and Febuxostat Therapy in Asians: A Population-Based Cohort Study and MetaAnalysis. Clin Pharmacol Ther. 2019;106(2):391–401. doi: 10.1002/cpt.1377.

39. Gupta S.S., Sabharwal N., Patti R., Kupfer Y. Allopurinol-Induced StevensJohnson Syndrome. Am J Med Sci. 2019;357(4):348–351. doi: 10.1016/j.amjms.2018.11.018.

40. Chikina M., Elisеev M., Sheliabina O. AB0920 Application of the eular 2016 guidelines for urate-lowering therapy in clinical practice (data of a sixmonth prospective study). Annals of the Rheumatic Diseases. 2020;79:1761. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-eular.5171.

41. Becker M.A., Schumacher H.R., MacDonald P.A., Lloyd E., Lademacher C. Clinical efficacy and safety of successful longterm urate lowering with febuxostat or allopurinol in subjects with gout. J Rheumatol. 2009;36(6):1273–1282. doi: 10.3899/jrheum.080814.

42. Peng Y.L., Tain Y.L., Lee C.T., Yang Y.H., Huang Y.B., Wen Y.H., Hsu C.N. Comparison of uric acid reduction and renal outcomes of febuxostat vs allopurinol in patients with chronic kidney disease. Sci Rep. 2020;10(1):10734. doi: 10.1038/s41598-020-67026-1.

43. Kim S.H., Lee S.Y., Kim J.M., Son C.N. Renal safety and urate-lowering efficacy of febuxostat in gout patients with stage 4-5 chronic kidney disease not yet on dialysis. Korean J Intern Med. 2020;35(4):998–1003. doi: 10.3904/kjim.2018.423.

44. Lee J.W., Lee K.H. Comparison of renoprotective effects of febuxostat and allopurinol in hyperuricemic patients with chronic kidney disease. Int Urol Nephrol. 2019;51(3):467–473. doi: 10.1007/s11255-018-2051-2.

45. Juge P.A., Truchetet M.E., Pillebout E., Ottaviani S., Vigneau C., Loustau C. et al. Efficacy and safety of febuxostat in 73 gouty patients with stage 4/5 chronic kidney disease: A retrospective study of 10 centers. Joint Bone Spine. 2017;84(5):595–598. doi: 10.1016/j.jbspin.2016.09.020.

46. Chou H.W., Chiu H.T., Tsai C.W., Ting I.W., Yeh H.C., Huang H.C., Kuo C.C. Comparative effectiveness of allopurinol, febuxostat and benzbromarone on renal function in chronic kidney disease patients with hyperuricemia: a 13-year inception cohort study. Nephrol Dial Transplant. 2018;1;33(9):1620–1627. doi: 10.1093/ndt/gfx313.

47. Lin T.C., Hung L.Y., Chen Y.C., Lo W.C., Lin C.H., Tam K.W., Wu M.Y. Effects of febuxostat on renal function in patients with chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(29):e16311. doi: 10.1097/MD.0000000000016311.

48. Kojima S., Matsui K., Hiramitsu S., Hisatome I., Waki M., Uchiyama K. et al. Febuxostat for Cerebral and CaRdiorenovascular Events PrEvEntion StuDy. Eur Heart J. 2019;40(22):1778–1786. doi: 10.1093/eurheartj/ehz119.

49. Ju C., Lai R.W.C., Li K.H.C., Hung J.K.F., Lai J.C.L., Ho J. at al. Comparative cardiovascular risk in users versus non-users of xanthine oxidase inhibitors and febuxostat versus allopurinol users. Rheumatology (Oxford). 2019;24:kez576. doi: 10.1093/rheumatology/kez576.