Эноксапарин натрия – препарат выбора для лечения тромбозов в онкологии

Введение. Тромбоэмболические осложнения часто развиваются у больных злокачественными новообразованиями, а возникновение тромбоза осложняет противоопухолевое лечение и  ухудшает выживаемость онкологических пациентов. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) являются препаратами первого выбора для лечения рак-ассоциированных тромбозов, т. к. в настоящее время имеется обширная доказательная база по эффективности и безопасности применения НМГ у онкологических пациентов.

Цель. Оценить эффективность и безопасность применения эноксапарина натрия для лечения тромбозов у онкологических больных.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 190 онкологических больных на различных этапах комплексного лечения. Из них 70 пациентов с острыми тромбозами и тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Больные с тромбозами получали лечебные дозы эноксапарина натрия. Оценка показателей гемостаза была проведена с использованием автоматического анализатора. Больным проводилось дуплексное ангиосканирование сосудов нижних конечностей.

Результаты и обсуждение. У онкологических больных с тромбозами по сравнению с больными без тромбозов имела место выраженная гиперкоагуляция с признаками активного внутрисосудистого свертывания крови. Применение эноксапарина натрия у онкологических больных с тромбозами уменьшало интенсивность внутрисосудистого свертывания крови со снижением концентрации фибриногена и маркеров внутрисосудистого свертывания крови. По данным УЗ-исследования венозные тромбозы не  определялись, либо наступала реканализация просвета сосуда, ни  в  одном случае не  развивалась ТЭЛА. У 8 пациентов сохранялся высокий уровень Д-димера (> 2 мкг/мл) и фактора Виллебранда, что явилось неблагоприятными прогностическими признаками. У этих больных наблюдалиcь рецидивы венозных тромбозов, что требовало более длительного и упорного лечения тромботических осложнений.

Выводы. Эноксапарин натрия является эффективным и безопасным препаратом для лечения тромбозов в онкологии.

1. Agnelli G., Verso M. Management of Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. J Thromb Haemost. 2011;9(1):316–324. doi: 10.1111/ j.1538-78 36.2011.04346.x.

2. Ogren M., Bergqvist D., Wåhlander K., Eriksson H., Sternby N.H. Trousseau’s Syndrome – What Is the Evidence? A Population- Based Autopsy Study. Thromb Haemost. 2006;95(3):541–545. doi: 10.1160/TH05-10-0694.

3. Wun T., White R.H. Epidemiology of Cancer- Related Venous Thromboembolism. Best Pract Res Clin Haematol. 2009;22(1):9–23. doi: 10.1016/j.beha.2008.12.001.

4. Shaib W., Deng Y., Zilterman D., Lundberg B., Saif M.W. Assessing Risk and Mortality of Venous Thromboembolism in Pancreatic Cancer Patients. Anticancer Res. 2010;30(10):4261–4264. Available at: https://ar.iiarjournals. org/content/30/10/4261.long.

5. Magnus N., D’Asti E., Meehan B., Garnier D., Rak J. Oncogenes and the Coagulation System – Forces that Modulate Dormant and Aggressive States in Cancer. Thromb Res. 2014;133(Suppl 2):S1–S9.. doi: 10.1016/S0049-3848(14)50001-1.

6. Falanga A., Marchetti M. Hemostatic Biomarkers in Cancer Progression. Thromb Res. 2018;164(Suppl 1):S54–S61. doi: 10.1016/j.thromres.2018.01.017 .

7. Cedervall J., Hamidi A., Olsson A.K. Platelets, NETs and Cancer. Thromb Res. 2018;164(Suppl 1):S148–S152. doi: 10.1016/j.thromres.2018.01.049.

8. Mir Seyed Nazari P., Riedl J., Pabinger I., Ay C. The Role of Podoplanin in Cancer- Associated Thrombosis. Thromb Res. 2018;164(Suppl 1):S34–S39. doi: 10.1016/j.thromres.2018.01.020.

9. Ten Cate H., Falanga A. Overview of the Postulated Mechanisms Linking Cancer and Thrombosis. Pathophysiol Haemost Thromb. 2008;36(3–4): 122–130. doi: 10.1159/000175150.

10. Agnelli G, Verso M. Thromboprophylaxis during Chemotherapy in Patients with Advanced Cancer. Thromb Res. 2010;125(Suppl 2):S17–S20. doi: 10.1016/S0049-3848(10)70007-4.

11. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015;9(4–2):2–52. Режим доступа: https://phlebology-sro.ru/ upload/iblock/1bf/1_diagnostika_-lechenie-i-profilaktika- venoznykhtromboembolicheskikh- oslozhneniy.pdf.

12. Franchini M., Bonfanti C., Lippi G. Cancer- Associated Thrombosis: Investigating the Role of New Oral Anticoagulants. Thromb Res. 2015;135(5):777–781. doi: 10.1016/j.thromres.2015.02.024.

13. Watson H.G., Keeling D.M., Laffan M., Tait R.C., Makris M. Guideline on Aspects of Cancer- Related Venous Thrombosis. Br J Haematol. 2015;170(5):640–648. doi: 10.1111/bjh.13556.

14. Khorana A.A., Carrier M., Garcia D.A., Lee A.Y. Guidance for the Prevention and Treatment of Cancer- Associated Venous Thromboembolism. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):81–91. doi: 10.1007/s11239-015-1313-4.

15. Gran O.V., Brækkan S.K., Hansen J.B. Prothrombotic Genotypes and Risk of Venous Thromboembolism in Cancer. Thromb Res. 2018;164(Suppl 1):S12–S18.doi: 10.1016/j.thromres.2017.12.025.

16. Timp J.F., Braekkan S.K., Versteeg H.H., Cannegieter S.C. Epidemiology of Cancer- Associated Venous Thrombosis. Blood. 2013;122(10):1712–1723. doi: 10.1182/blood-2013-04-460121.

17. Remiker A.S., Palumbo J.S. Mechanisms Coupling Thrombin to Metastasis and Tumorigenesis. Thromb Res. 2018;164(Suppl 1):S29–S33. doi: 10.1016/j.thromres.2017.12.020.

18. Barni S., Bonizzoni E., Verso M., Gussoni G., Petrelli F., Perrone T., Agnelli G. The Effect of Low- Molecular- Weight Heparin in Cancer Patients: The Mirror Image of Survival? Blood. 2014;124(1):155–156. doi: 10.1182/blood-2014-03-561761.

19. Kearon C., Akl E.A., Ornelas J., Blaivas A., Jimenez D., Bounameaux H. et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315–352. doi: 10.1016/j.chest.2015.11.026.

20. Hirsh J., Warkentin T.E., Shaughnessy S.G., Anand S.S., Halperin J.L., Raschke R. et al. Heparin and low- Molecular- Weight Heparin: Mechanisms of Action, Pharmacokinetics, Dosing, Monitoring, Efficacy, and Safety. Chest. 2001;119(1 Suppl):64S–94S. doi: 10.1378/chest.119.1_suppl.64s.

21. Сомонова О. В., Антух Э. А., Долгушин Б. И., Елизарова А. Л., Сакаева Д. Д., Сельчук В. Ю. и др. Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. Злокачественные опухоли. 2020;10(3s2–2):131–140. doi: 10.18027/2224-5057-2020-10-3s2-47. doi: 10.18027/2224-5057-2020-10-3s2-47 .

22. Lee A.Y., Levine M.N., Baker R.I., Bowden C., Kakkar A.K., Prins M. et al. Low- Molecular- Weight Heparin Versus a Coumarin for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism in Patients With Cancer. N Engl J Med. 2003;349(2):146–153. doi: 10.1056/NEJMoa025313.

23. Woodruff S., Lee A.Y.Y., Carrier M., Feugère G., Abreu P., Heissler J. Low- Molecular- Weight- Heparin Versus a Coumarin for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism in High- and Low- Risk Patients with Active Cancer: A Post Hoc Analysis of the CLOT Study. J Thromb Thrombolysis. 2019;47(4):495–504. doi: 10.1007/s11239-01901833-w.

24. Piran S., Schulman S. Management of Recurrent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer: A Review. Thromb Res. 2018;164(Suppl 1):S172–S177. doi: 10.1016/j.thromres.2017.12.019.

25. Kyrle P.A. Predicting Recurrent Venous Thromboembolism in Cancer: Is It Possible? Thromb Res. 2014;133 Suppl 2:S17–22. doi: 10.1016/ S0049-3848(14)50003-5.

26. Lee A.Y.Y. Overview of VTE Treatment in Cancer According to Clinical Guidelines. Thromb Res. 2014;133(Suppl 2):S17–22. doi: 10.1016/ j.thromres.2018.01.002.

27. Verso M., Franco L., Giustozzi M., Becattini C., Agnelli G. Treatment of Venous Thromboembolism in Patients with Cancer: What News from Clinical trials? Thromb Res. 2018;164(Suppl 1):S168–S171. doi: 10.1016/ j.thromres.2018.01.031.

28. Khorana A.A., Noble S., Lee A.Y.Y., Soff G., Meyer G., O’Connell C., Carrier M. Role of Direct Oral Anticoagulants in the Treatment of Cancer- Associated Venous Thromboembolism: Guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2018;16(9):1891–1894. doi: 10.1111/jth.14219.

29. Key N.S., Khorana A.A., Kuderer N.M., Bohlke K., Lee A.Y.Y., Arcelus J.I. et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2020;38(5):496–520. doi: 10.1200/JCO.19.01461.

30. Streiff M.B., Holmstrom B., Angelini D., Ashrani A., Bockenstedt P.L., Chesney C. et al. NCCN Guidelines Insights: Cancer- Associated Venous Thromboembolic Disease, Version 2.2018. J Natl Compr Canc Netw. 2018;16(11):1289–1303. doi: 10.6004/jnccn.2018.0084.