Печеночная энцефалопатия: вопросы, актуальные для клинической практики

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) остается одним из наиболее серьезных осложнений цирроза печени. Разнообразие ее клинических проявлений создает определенные сложности в  оптимальной диагностике прямо у  постели больного и  выборе терапии. В обзоре представлены новые знания и положения последних лет по вопросу клинической работы с пациентами, страдающими ПЭ на фоне цирроза печени. В клинической практике у пациентов с подозрением на явную, клинически выраженную ПЭ нормальная концентрация аммиака может быть использована для исключения данного диагноза. Напротив, высокая концентрация аммиака в отсутствие клинических признаков ПЭ не должна служить критерием данного диагноза и руководством для назначения лечения. Отдельный вопрос для обсуждения – скрытая ПЭ. Самый простой и доступный тест для скрининга скрытой ПЭ и оценки эффективности терапии, который может выполнить как врач, так и человек, ухаживающий за пациентом, – это тест на клички животных. Пациенты со скрытой ПЭ нуждаются в лечении, которое аналогично по своим подходам явной ПЭ. Диагностика явной ПЭ и методы ее терапии четко разработаны. Согласно российским рекомендациям, в зависимости от особенностей течения заболевания у конкретного пациента в качестве препаратов первой линии могут быть использованы лактулоза, рифаксимин, L-орнитин-L-аспартат, что применимо к лечению как явной, так и скрытой ПЭ. Основные дискутируемые вопросы по ведению ПЭ при циррозе печени касаются диагностической роли аммиака, оптимальной диагностики и стратегии терапии скрытой ПЭ, терапии выбора как для явной, так и скрытой ПЭ. По всем этим вопросам существуют мнения экспертов и  согласительные документы. Лечение явной и  скрытой ПЭ проводится по  одинаковым принципам. Препараты выбора: лактулоза, рифаксимин и L-орнитин-L-аспартат.

1. Vilstrup H., Amodio P., Bajaj J., Cordoba J., Ferenci P., Mullen K.D. et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology. 2014;60(2):715–735. https://doi.org/ 10.1002/hep.27210.

2. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бессонова Е.Н., Пирогова И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016;26(4):71– 102. Режим доступа: https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/73.

3. Bajaj J.S., Lauridsen M., Tapper E.B., Duarte-Rojo A., Rahimi R.S., Tandon P. et al. Important Unresolved Questions in the Management of Hepatic Encephalopathy: An ISHEN Consensus. Am J Gastroenterol. 2020;115(7):989–1002. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000603.

4. Rose C.F., Amodio P., Bajaj J.S., Dhiman R.K., Montagnese S., TaylorRobinson S.D. et al. Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy. J Hepatol. 2020;73(6):1526–1547. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.07.013.

5. Garcia-Pagan J.C., Francoz C., Montagnese S., Senzolo M., Mookerjee R.P. Management of the major complications of cirrhosis: Beyond guidelines. J Hepatol. 2021;75(1 Suppl.):S135–S146. https://doi.org/10.1016/j. jhep.2021.01.027.

6. Сиволап Ю.П. Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(10):144–147. https://doi.org/10.17116/jnevro2017117101144-147.

7. Bhatia V., Singh R., Acharya S.K. Predictive value of arterial ammonia for complications and outcome in acute liver failure. Gut. 2006;55(1):98–104. https://doi.org/10.1136/gut.2004.061754.

8. Shalimar, Sheikh M.F., Mookerjee R.P., Agarwal B., Acharya S.K., Jalan R. Prognostic Role of Ammonia in Patients With Cirrhosis. Hepatology. 2019;70(3):982–994. https://doi.org/10.1002/hep.30534.

9. Gundling F., Zelihic E., Seidl H., Haller B., Umgelter A., Schepp W., Dodt C. How to diagnose hepatic encephalopathy in the emergency department. Ann Hepatol. 2013;12(1):108–114. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/23293201/.

10. Bajaj J.S., Bloom P.P., Chung R.T., Hassanein T.I., Padilla-Martinez M., Kayali Z. et al. Variability and Lability of Ammonia Levels in Healthy Volunteers and Patients With Cirrhosis: Implications for Trial Design and Clinical Practice. Am J Gastroenterol. 2020;115(5):783–785. https://doi.org/10.14309/ ajg.0000000000000384.

11. Goh E.T., Stokes C.S., Sidhu S.S., Vilstrup H., Gluud L.L., Morgan M.Y. L-ornithine L-aspartate for prevention and treatment of hepatic encephalopathy in people with cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;5(5):CD012410. https://doi.org/10.1002/14651858.cd012410.pub2.

12. Campagna F., Montagnese S., Ridola L., Senzolo M., Schiff S., De Rui M. et al. The animal naming test: An easy tool for the assessment of hepatic encephalopathy. Hepatology. 2017;66(1):198–208. https://doi.org/10.1002/ hep.29146.