В вышедшем в 2016 г. первом глобальном докладе ВОЗ по сахарному диабету это заболевание названо одним из четырех приоритетных неинфекционных эпидемий, принятие мер в отношении которых запланировано на уровне мировых лидеров. В докладе подчеркиваются огромные масштабы проблемы диабета и наличие потенциала для ее решения. О ситуации с заболеваемостью, возможностями лечения и профилактики сахарного диабета в России рассказывает Марина Владимировна Шестакова, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор Института диабета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» МЗ РФ. 

Беседовала Ирина Филиппова

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) неуклонно возрастает. В России, как и во многих странах, СД является социально значимым заболеванием, при этом пациенты с СД 2 типа составляют 85–90% от общего количества лиц с диабетом. Выработка тактики лечения больных СД 2 в настоящее является одной из самых актуальных задач современной медицины.

Для достижения и удержания оптимального гликемического контроля при сахарном диабете 2-го типа необходимо сочетание изменения образа жизни и медикаментозной терапии. В настоящее время используются различные сахароснижающие препараты с разным механизмом действия – как таблетированные, так и инъекционные формы. В статье приведены данные о современных подходах к выбору сахароснижающих препаратов при сахарном диабете 2-го типа.

Для терапии сахарного диабета 2-го типа могут использоваться препараты сульфонилмочевины, глиниды, ингибиторы a-глюкозидазы, тиазолидиндионы, инкретины, аналоги ГПП-1, иНГЛТ-2 и, конечно, метформин. Он занимает центральную позицию, учитывая его роль в снижении гипергликемии и риска развития угрожающих жизни осложнений. Международная федерация по сахарному диабету ежегодно подтверждает целесообразность назначения метформина в качестве первого шага для лечения сахарного диабета 2-го типа наряду с модификацией образа жизни [1].

Одним из важных условий персонализированного выбора адекватной терапии в современной диабетологии является точный дифференциальный диагноз типа сахарного диабета (СД). Особое внимание в этом плане привлекает вторичный СД вследствие целой группы гетерогенных экзокринных заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), объединенных в классификационных целях при разном патогенезе, с лидирующей ролью хронического панкреатита (ХП). В обзоре литературы представлен интегральный взгляд на проблему на основе анализа современных диабетологических и гастроэнтерологических гайдлайнов. Представлена терминологическая трансформация этого диабета в СД типа 3с, обсуждена проблема оценки его распространенности. Рассматриваются клинические особенности в тесной связи с патогенетическими, представляя СД типа 3с как особую морфофункциональную единицу с акцентом на высокий риск протоковой аденокарциномы ПЖ. Обсуждаются сложности его верификации в тесной связи с диагностикой ХП. Отражены подходы к терапии СД типа 3с в зависимости от его конкретной причины с особой значимостью коррекции экзокринной панкреатической недостаточности. Обосновано многообразие клинических подвариантов СД типа 3с с различной степенью нарушений углеводного обмена, что предполагает возможность разных схем сахароснижающей терапии. При отсутствии конкретных алгоритмов рассматриваются принципы управления гипергликемией в сравнении с СД типов 1 и 2: возможности и ограничения неинсулиновых сахароснижающих препаратов и принципы инсулинотерапии.

Агонисты рецепторов ГПП-1 – класс лекарственных средств с высокой эффективностью, хорошим профилем безопасности, рекомендованный в качестве препаратов второго выбора после метформина при лечении сахарного диабета 2-го типа. Дулаглутид – аналог ГПП-1, разработанный с помощью рекомбинантных технологий для подкожных инъекций один раз в неделю и одобренный для применения в качестве монотерапии и в комбинации с другими сахароснижающими средствами во многих странах. Результаты рандомизированных многоцентровых клинических исследований продемонстрировали преимущество монотерапии дулаглутидом в отношении гликемического контроля перед метформином у пациентов, ранее находящихся на диетотерапии, и не меньшую эффективность в сравнении с монотерапией лираглутидом при ежедневных инъекциях. При использовании в комбинации с другими сахароснижающими средствами (включая метформин, препараты сульфонилмочевины, метформин и пиоглитазон, метформин и прандиальный инсулин, инсулин гларгин) дулаглутид обладал не меньшей эффективностью, чем лираглутид 1,8 мг в день, и статистически более значимо снижал уровень гликированного гемоглобина, чем ситаглиптин, эксенатид для инъекций дважды в день и инсулин гларгин, в исследованиях продолжительностью 26–104 недели. При этом дулаглутид в дозе 1,5 мг/нед приводил к снижению веса, сохраняющемуся на протяжении двух лет терапии. Дулаглутид в целом хорошо переносился, а удобная одноразовая шприц-ручка для инъекций препарата один раз в неделю позволила существенно улучшить качество жизни пациентов и приверженность к лечению.

В течение последних десятилетий исследователи активно обсуждают тему о биоритмах эндокринной системы, а именно их изменения при развитии нарушений углеводного обмена (НУО). Особый интерес с позиций хронобиологии представляет гормон шишковидного тела мелатонин. Циркулирующий в крови мелатонин может действовать как типичный гормон, достигая далеко расположенных клеток-мишеней, и играть ключевую роль в качестве паракринной сигнальной молекулы для регионарной координации клеточных функций [1]. Данный гормон синхронизирует гормональные стимулы и метаболические процессы с учетом меняющегося времени суток [2]. Мелатонин участвует в регуляции секреции инсулина и вносит вклад в патофизиологию нарушений углеводного обмена. Поэтому среди ученых идет активное обсуждение о перспективах применения мелатонина для лечения СД. Такие состояния, как нарушение гликемии натощак (НГН), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), ожирение, дислипидемия, на сегодняшний день уже являются самостоятельными патологическими процессами, требующими внимания врачей. Целью нашей работы было изучение циркадианных ритмов физиологических функций (температура тела, гликемия натощак, частота сердечных сокращений) и роли лептина в формировании нарушений углеводного обмена (НГН, НТГ, СД2). В ходе исследования было подтверждено, что в формировании НУО играет важную роль преобладание жировой ткани над мышечной, которое формирует абдоминальное ожирение на фоне внешних факторов среды и поведенческих особенностей человека, а также развитие лептинои инсулинорезистентности, которое по мере прогрессирования нарушений метаболизма глюкозы приводит к инсулинои лептинодефициту. В данной работе отражены изменения биологических ритмов, происходящие до манифестации СД2. Так, на фоне ожирения происходит изменение суточных колебаний БТ, гликемии натощак, ЧСС, а при развитии РНУО и СД2 усугубление метаболических нарушений приводит к изменению структуры циркадианных ритмов в организме, что, в свою очередь, может быть как следствием, так и причиной НУО. Нарушение показателей терморегуляции тесно связано с уровнем лептина в организме и указывает на вовлеченность в данный процесс гормона мелатонина, который после дополнительных исследований, возможно, может быть использован в качестве препарата терапии и профилактики нарушений углеводного обмена.

Обсуждается одно из частых осложнений сахарного диабета – диабетическая нейропатия, которая характеризуется ранней инвалидизацией пациентов, ухудшением качества жизни. Самой распространенной клинической формой является дистальная нейропатия. Рассматриваются вопросы патогенеза, клиническая картина, лечение с применением витаминов группы В.

Обзор посвящен особенностям лечения статинами больных сахарным диабетом 2 типа с целью предотвращения серьезных сердечно-сосудистых осложнений.

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) – инвалидизирующее осложнение хронической болезни почек (ХБП), которое характеризуется значительным увеличением скорости обменных процессов в костной ткани, приводящим к нарушению ее структуры и повышению риска переломов, а также к патологии сердечно-сосудистой системы. Дефицит витамина D, являющийся главным патогенетическим звеном развития минерально-костных нарушений (МКН), способствует снижению секреции инсулина, инсулинорезистентности и дефекту β-клеток поджелудочной железы (ПЖ). Благодаря воздействию на углеводный и липидный обмен, ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), а также участию в оксидативном стрессе препараты витамина D рассматриваются сегодня как неотъемлемая часть лечения кардиоренального синдрома, концепция которого основана на существовании взаимно влияющих различных патогенетических факторов, оказывающих неблагоприятное влияние в отношении сердца и почек. Метаанализ обсервационных исследований показал, что высокая концентрация витамина D в сыворотке крови ассоциирована с уменьшением кардиометаболических расстройств на 43% у пациентов с сахарным диабетом (СД), ХБП и ВГПТ по сравнению с низкими концентрациями. К перспективным препаратам для коррекции фосфорно-кальциевого обмена, улучшения почечной функции и снижения сердечно-сосудистых рисков у данной когорты больных относится парикальцитол.

Гипогликемический синдром – это симптомокомплекс, развивающийся вследствие снижения уровня глюкозы крови. В практике эндокринолога основной причиной гипогликемии у больных без сахарного диабета является инсулинпродуцирующая опухоль поджелудочной железы – инсулинома. В ткани инсулиномы происходят различные молекулярно-генетические нарушения, которые приводят к изменению секреции инсулина и его предшественников.

Нередко возникает ситуация, в которой не удается установить причину снижения уровня глюкозы крови. В таких случаях развитие гипогликемии может быть результатом различных генетически детерминированных ферментных, аутоиммунных и рецепторных нарушений, которые обусловливают изменение метаболизма глюкозы или синтеза/биоактивности инсулина. При мягком течении таких врожденных заболеваний гипогликемические состояния могут впервые проявляться во взрослом возрасте.

В представленном обзоре описаны различные генетические предикторы (мутации), играющие решающую роль в возникновении ферментных, аутоиммунных, рецепторных и пролиферативных нарушений и, как следствие, гипогликемии.

Несахарный диабет (НД) – это синдром, характеризующийся экскрецией большого количества низкоосмолярной мочи, причинами которого являются две группы патологических состояний, имеющих принципиальные различия как в механизмах возникновения, так и в исходах и принципах терапии. Первая группа заболеваний включает центральный НД, имеющий в своей основе дефицит антидиуретического гормона – аргинин-вазопрессина (АВП), и нефрогенный НД, развивающийся вследствие нарушения биологического действия АВП на почки. Вторая группа представлена состояниями, характеризующимися подавлением продукции АВП в ответ на чрезмерное потребление жидкости, – первичная полидипсия. В обзоре представлены методы дифференциальной диагностики НД. В статье делается акцент на необходимости функциональных тестов и МРТ головного мозга для точной диагностики центрального НД. Также обсуждаются общие алгоритмы лечения НД и управления НД у нейрохирургических пациентов. В статье приведены сравнительные данные по эффективности и безопасности различных фармакологических форм десмопрессина при лечении центрального НД.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), с1975 г. число людей, страдающих ожирением, во всем мире выросло более чем втрое. В2016 г. 39% людей старше 18 лет имели избыточный вес, а 13% страдали ожирением. Бóльшая часть населения планеты проживает в странах, где от последствий избыточного веса и ожирения умирает больше людей, чем от последствий аномально низкой массы тела. При этом специалисты ВОЗ уверены, что ожирение можно предотвратить. Насколько актуальна для России проблема избыточного веса и ожирения? Каково ее медицинское значение? Существуют ли фармакотерапевтические средства, способные эффективно и безопасно помочь человеку с лишним весом от него избавиться? На эти и другие вопросы отвечает Ашот Мусаелович Мкртумян, заслуженный врач России, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии лечебного факультета и факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова.

Ожирение – хроническое заболевание, ассоциированное с кардиометаболическими факторами риска, в первую очередь сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2-го типа. В2016 г. в России зарегистрирован новый препарат для лечения пациентов с ожирением лираглутид 3,0 мг, являющийся аналогом человеческого глюкагоноподобного пептида-1. Учитывая актуальность проблемы, приводим клинический случай, демонстрирующий эффективность терапии лираглутидом 3,0 мг/сут у пациентки с ожирением и его влияние на метаболические факторы риска.

Общеизвестна решающая роль витамина D в поддержании здоровья опорно-двигательной системы. С учетом высокой распространенности нарушений кальций-фосфорного обмена в данной статье мы рассмотрим некоторые аспекты дисфункции метаболизма костей, вызванные дефицитом витамина D. Кроме того, недавние исследования показали, что внекостные эффекты витамина D так многообразны и значительны, что позволяют трактовать его роль в организме как глобального регулятора гомеостаза организма. В связи с этим в настоящем обзоре мы проанализируем и обобщим плейотропные эффекты витамина D, касающиеся его влияния на самые разные органы и системы организма, а также приведем результаты некоторых исследований, убедительно продемонстрировавших, что оптимальный уровень витамина D в крови оказывает благотворное влияние на здоровье и защищает организм человека от множества болезней цивилизации. Будут рассмотрены подходы по медикаментозной коррекции недостаточности или дефицита витамина D, приведен клинический случай, показывающий трудности диагностики и лечения гиповитаминоза D.

Широко известна ассоциация нарушений функции щитовидной железы (ЩЖ) с компонентами метаболического синдрома (МС), в связи с чем целью исследования является установление клинико-функциональных особенностей патологии щитовидной железы при сочетанном течении с метаболическим синдромом. В исследование было включено 90 пациентов в возрасте от 18 лет и старше с коморбидным течением метаболического синдрома и заболеваний щитовидной железы (МС и ЩЖ); с МС без патологии ЩЖ и с патологией ЩЖ без МС. Проведена сравнительная оценка значений ИМТ, инсулина, индекса HOMA-IR, липидного профиля в изучаемых подгруппах пациентов в зависимости от функционального состояния щитовидной железы. Было показано, что коморбидное течение субкомпенсированного гипотиреоза и МС ассоциируется с усугублением явления гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, с тенденцией к увеличению ИМТ, неблагоприятным сдвигом в липидном обмене.

Известно, что во время беременности у женщин развивается физиологическая инсулинорезистентность, которая сама по себе является фактором риска нарушений углеводного обмена. Ранняя диагностика гипергликемии у женщин, входящих в группы риска по диабету, в начале беременности, и ее планирование для женщин с уже диагностированным сахарным диабетом (СД) до наступления беременности являются профилактикой осложнений беременности и родов. Самоконтроль глюкозы в крови для таких пациенток является неотъемлемой частью рекомендаций по их наблюдению. Достижение нормогликемии в течение всего периода гестации обусловливает прогнозирование перинатальных исходов: снижение процента развития макросомии, тяжелых форм диабетической фетопатии плода, увеличивает процент естественных родов. Использование портативных глюкометров для ежедневного контроля глюкозы в крови определяет выбор терапии для лечения беременных с различными нарушениями углеводного обмена.

Хроническая гипергликемия при СД 2-го типа сопровождается повреждением многочисленных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов, что приводит к необходимости фармакологической коррекции соответствующих заболеваний. Некоторые применяемые препараты являются метаболически нейтральными, другие способны вызывать гипоили гипергликемию либо изменять реакцию больного сахарным диабетом на лечение. Необходимо помнить о потенциальной возможности влиять на уровень гликемии препаратов, которые используют в лечении пациентов с сахарным диабетом, а также о том, что прием препаратов способен исказить лабораторные показатели уровня гликемии, что может привести к неверной интерпретации результатов исследований, если не учитывать факт их применения у пациента.

Проведен сравнительный анализ изменений иммунного и генетического статуса у пациентов с коморбидным течением метаболического синдрома (МС) и тиреоидной патологии в сравнении с пациентами, имеющими только МС или только патологию щитовидной железы (ЩЖ).

Материалы и методы: В исследование включено 90 пациентов, отнесенные в одну из трех групп: группа пациентов с МС и патологией ЩЖ; группа пациентов только с МС; группа пациентов только с патологией ЩЖ. Всем пациентам проводилась оценка иммунного статуса – CD3, CD4, CD8, CD16, CD4+/CD8+, уровень фактора некроза опухолей (ФНО) и С-реактивного белка (СРБ) исследовался при проведении биохимического анализа крови. Генетический анализ состоял в определении частот аллелей и генотипов четырех полиморфных маркеров: rs10865710 гена PPARG3, rs1042713 и rs1042711 гена ADRB2 и rs5443 гена GNB3. Результаты: Сочетание МС с патологией ЩЖ вне зависимости от наличия или отсутствия аутоиммунных заболеваний ЩЖ характеризовалось усугублением нарушений в Ти В-клеточном звене иммунитета, увеличением уровня IgG, СРБ и ФНО. Генетический анализ показал частую выявляемость аллеля А, генотипа АА полиморфного маркера rs1042713 гена ADRB2, кодирующего β2-адренорецептор в популяции у казахов.